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醫保制度

榆林市城鎮醫療保險三級醫院補償暫行辦法

發布時間:2013-05-04 發布人:榆林市第一醫院   浏覽:12073

      一、城鎮職工基本醫療保險制度:是社會保障的重要組成部分,是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險,按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫療水平。基本醫療保障實行個人賬戶與統籌基金相結合,保障廣大參保職工的基本醫療需求,主要用于支付一般門診、特殊慢性病門診、急診、住院等費用。

     二、城鎮居民基本醫療保險制度是:沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民爲主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行後,黨中央、國務院進一步解決廣大人民群衆醫療保障問題,不斷完善醫療保障制度的重大舉措。

      三、城鎮居民納費標准

      四、職工居民報付標准:

      五、醫保患者住院流程:

      1、參保患者必須持醫保卡挂號就診。

      2、首診醫生接診後並填寫住院建議書到醫保科辦理入院登記手續。

      3、出院後直接到收費室辦理出院結算報銷手續。

      4、出院結算後自付部分可用IC卡個人賬戶金額支付。

      六、床位費三級醫院每天按30元納入補償範圍。

      七、特殊醫用材料:材料使用時,首選國産材料,有國産材料替代産品的不得使用進口材料,特殊病情必須使用進口材料時,要履行告知及審核審批程序。醫用材料參照國內普通材料標准,在最高參考限價標准以內的職工按80%單項核算,居民按70%單項核算,超過最高參考限價的,超出部分國産材料職工按60%單項核算,居民按40%單項核算,進口材料職工按50%單項核算,居民按30%單項核算,不在規定限價範圍,省物價規定可單獨收費的體內置放醫用材料及一次性醫用材料,國産材料按規定比例單項核算,進口材料職工按60%單項核算,居民按40%單項核算。

      八、檢查費用補償辦法:如核磁共振、CT、骨掃描等大型檢查,職工按80%給予補償,居民按70%給予補償。

      九、中醫相關治療補償辦法:針灸、按摩、推拿、牽引、中頻治療、小針刀治療只限于小兒腦性癱瘓給予補償。其他的不予補償。

      十、用藥補償辦法:參照《陝西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》爲用藥目錄,《目錄》外藥品爲自費藥。

      十一、血液及血制品費用補償辦法:按照衛生部《臨床輸血技術規範》及相關規定使用血液及血制品産生的費用患者自負10%後納入補償範圍。

      十二、治療費單價在400元以下全部納入補償範圍,400元以上職工按80%予以單項核算,居民按70%予以單項核算。

      十三、非治療性的高壓氧治療不予補償。

      十四、城鎮醫療保險不予補償範圍:

      1、非病種範圍內住院的不予補償。

      2、凡參加城鎮醫療保險的住院患者出現冒名頂替,弄虛作假、挂床、家庭病床、請假回家等不予補償。

      3、外傷患者不寫明具體受傷原因,住院期間修改病曆,有第三責任人者不予納入補償範圍。

      十五、離休幹部住院補償辦法:

      1、離休幹部住院費用實行100%補償制。

      2、離休幹部床位費每天按60元標准補償。

      3、離休幹部用藥補償:參照《陝西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》爲用藥目錄,目錄內藥品全額報付,目錄外的藥品自付20%後給予補償。

      4、離休幹部檢查費補償:一般檢查全部給予補償,大型檢查自付20%,報銷80%。

      5、離休幹部特殊材料報銷:患者自付20%,報銷80%。

      十六、按病種定額補償:第一診斷爲單病種的疾病,按單病種管理執行。

      十七、榆林市城鎮醫療保險補償辦法由榆林市醫療保險服務中心頒發實施。




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